实验室

安全负责人

电话

申请人

电话

气体名称

气体危险性

数量（瓶）

钢瓶颜色

放置房间

采取的安全防范措施（包括管理、设施等方面）

申请人承诺

为了保障安全，本人承诺按国家、学校的相关规定和要求，做好高压气瓶的采购、保管、使用和监督管理等工作，如因不规范操作等引起安全事故，由本人承担责任。

                                                                                                                               申请人签字：          年     月    日

单位意见

                                                                                                         分管领导签字（盖章）：              年     月     日

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