山西大学高压气瓶采购登记表

申请时间: 年月日

实验室名称			所属单位
实验室安全负责人		电话	申请人	电话
气体名称	气体危险性		数量（瓶）	钢瓶颜色	放置房间





采取的安全防范措施（包括管理、设施等方面）
申请人承诺	为了保障安全，本人承诺按国家、学校的相关规定和要求，做好高压气瓶的采购、保管、使用和监督管理等工作，如因不规范操作等引起安全事故，由本人承担责任。申请人签字：年月日
单位意见	分管领导签字（盖章）：年月日
备注

注：1.单位意见由单位分管实验室领导填写；

2.本表一式三份，申请人一份，所属单位一份，国资处一份。